井須 豊彦 編著
A5判 122頁
定価2,520円(本体2,400円+税)
ISBN978-4-498-22800-9
脊椎・脊髄のエキスパートである著者が，その豊富な臨床経験をもとに外来診療のすすめかた，こつ，落とし穴，さらには患者との付き合いかたまでをわかりやすく具体的に解説した．明日からの外来で役立つ知識が盛り込まれた最高の入門書である．
執筆者（執筆順）
井須豊彦 釧路労災病院脳神経外科部長
金 景成 日本医科大学千葉北総病院脳神経外科講師
森本大二郎 横浜新緑総合病院脳神経外科
菅原 淳 岩手医科大学脳神経外科
佐藤雅美 しらかば鍼灸整骨院院長・医学博士
序
受験シーズンを迎えると，思い出すことがあります．北大医学部の入試前夜，私は突然，39℃台の熱が出て具合が悪くなりました．当時は，今のように夜間の救急体制が整っておらず，母親は心配して近所に住む国立病院の内科の先生に診察をお願いしました．先生は夜遅くにもかかわらず，快く診察して薬を処方してくれました．不安でいっぱいの私の体に当てられた聴診器の感覚は，忘れられません．おかげで体調が悪いながらも，どうにか試験を受けて合格し，小さいころからのあこがれだった医者の道に進むことができました．今から思うと，診療に疲れ，寝ようとしていた時に，突然，連絡があり，病院の仕事でもないのに御迷惑であったと察します．高校生であった私自身は，医者がどんな生活をしているかなんてわかりませんでしたので，単に，一人の受験生として救われた気持ちになりました．医療の原点を見た思いであり，今でも，感謝しています．
私は脊椎脊髄外科を志して，25年以上経ちますが，外来診療において，外科医の思いを患者さんに正確に伝えることの難しさを痛感しています．外科医は「こんなに診断能力が向上し，手術成績が良くなっているのに，なぜ？」と感じ，患者さんや家族は「医療技術が進歩しているので，病気を治せないはずはない，悪くなったのは医療ミスが原因だ」と感じていることが原因の一つだと思います．この両者間の温度差の違いが医療トラブルの根幹を成しています．私は，患者さん，家族とのトラブルを回避するための方策を模索しています．医者と患者さんとのトラブル防止が，患者さんの利益につながると信じるからです．外来は，最初に患者さんやその家族と出会うところであり，病気の診断を適切に行い，治療を進めていく上で，非常に大切な場です．
本書では，一般病院に勤務する外科医が最低限，外来診療で行わなければいけないことのみを記載しています．そのため，脊椎脊髄外科の専門医には少し，物足りない内容になっているかもしれません（特に，神経学的所見の取り方や画像所見の見方）．脊椎脊髄疾患に関する本は多数，出版されていますので参考にしていただければ幸いです．本書の特徴は，外来診療の場において，どのように患者さんや家族と接し，診察を行うべきかを詳細に記載していることです．私の診察法は独善的ではありますが，しびれや痛みの患者さんを診察する機会のある先生方の診療の参考になると思います．また，随所に，「神経外科医のつぶやき」の欄を設け，私の診療に対する思いをエッセイ風に述べました．読んでいただければ幸いです．
最後に，脳神経外科入局時の教授であった故都留美都雄先生〔1920（大正9）年10月13日-1993（平成5）年10月26日，享年74歳〕に本書を捧げたいと思います．
2012年10月
釧路労災病院脳神経外科部長 井須豊彦
目 次
はじめに 1
第1章 外来受付から診察までの流れ 2
1．脳神経外科を受診したい患者はすべて診察 2
症例1 他科を紹介されそうになった腰痛例
（50歳代男性） 2
症例2 頸椎疾患は脳神経外科，腰椎疾患は整形外科と
勝手に思い込んでいた症例（50歳代男性） 3
2．問診票の記載（紹介状の確認を含む） 3
コラム 私の問診票 〈井須豊彦〉 5
3．問診票をチェックして検査の指示 7
4．検査から診察までの流れ 7
症例3 長時間待たされたため怒り出した症例
（50歳代女性） 7
症例4 長時間待って診察を受けた症例（60歳代女性） 8
第2章 初回診察 9
1．診察前に検査所見の確認 9
2．診察室のドアを開けてから診察椅子に腰かけるまで 9
3．問診票をみながら再度，問診 9
症例1 L5神経根痛を呈したL4/5レベルの腰部脊柱管
狭窄症（40歳代男性） 12
症例2 L5神経根痛を呈したL5/S1レベルの腰椎椎間孔
狭窄症（60歳代女性） 12
症例3 L3神経根痛を呈したL2/3レベルの
腰椎椎間板ヘルニア例（50歳代男性） 14
症例4 両下肢全体のしびれ，感覚鈍麻を訴えた
胸椎黄色靭帯骨化症例（50歳代男性） 15
症例5 左C7神経根症を呈したC6/7レベルの
椎間孔内頸椎椎間板ヘルニア例（50歳代男性） 16
症例6 頸椎症と診断された手根管症候群例
（50歳代女性） 18
症例7 頸椎術後（C5/6レベル）も症状が改善しなかった
C8神経根痛を呈した頸椎症例（40歳代男性） 20
症例8 両側足底前方部のしびれ，痛みを呈した
足根管症候群例（50歳代女性） 21
症例9 左側下腿外側─足背のしびれを呈した
絞扼性腓骨神経障害例（50歳代女性） 22
症例10 歩行にて腰痛，下肢痛が悪化した
腰部脊柱管狭窄症例（50歳代男性） 24
症例11 間違って頸椎の手術をされそうになった
手根管症候群例（60歳代女性） 25
症例12 他院での治療歴を隠したがる症例
（60歳代女性） 25
4．神経学的検査法ならびに理学所見のとり方 29
症例13 腰部脊柱管狭窄症の診断で手術をされそうになった
仙腸関節障害例（60歳代女性） 40
症例14 脊椎外科専門病院では診断がつかなかった
足根管症候群例（60歳代女性） 40
コラム Tinel様徴候：外来診察時に触れるべき箇所
〈金 景成〉 42
5．診察後の説明 44
症例15 診察時，受診の目的を伝えてくれなかった症例
（50歳代女性） 46
症例16 MRI所見のみに興味があった症例
（50歳代女性） 46
症例17 画像所見のみで手術をされそうになった症例
（70歳代女性） 46
Coffee Break 診察時，エチケットは必要
〈井須豊彦〉 48
6．外来での保存的治療 49
Coffee Break 私の処方箋 〈井須豊彦〉 50
Coffee Break ジェネリック医薬品を希望されたら
〈井須豊彦〉 51
コラム 腰痛の頻度と原因疾患 〈森本大二郎〉 52
コラム 腰椎椎間板ヘルニアの自然経過 〈金 景成〉 53
7．病気のパンフレット（脊椎変性疾患ならびに末梢神経疾患） 55
第3章 再度の診察（検査終了後） 63
1．診察前に検査所見を確認 63
症例1 腰椎変性すべり症の治療を希望して受診した
腰椎椎体骨折例（70歳代女性） 63
2．問診 65
3．病気ならびに治療方針の説明 65
4．脊髄造影，CT脊髄造影の適応 66
5．神経ブロック治療の適応 66
6．他科ならびに他院紹介のタイミング 67
コラム 見逃してはいけない病気 〈金 景成〉 67
コラム 外来で経過をみる際のポイントと問題点
〈金 景成〉 70
第4章 手術治療に関するインフォームドコンセント
─外来で確認しておかなければいけないこと 72
1．手術治療は最後の手段 72
コラム 手術だけが治療ではありません
─薬物治療も立派な治療です 〈井須豊彦〉 72
症例1 他院で手術をすすめられた症例（70歳代女性） 72
コラム 急いで手術をしてはいけません 〈井須豊彦〉 73
症例2 安易に手術治療を受けた症例（60歳代男性） 73
症例3 急いで腰椎手術を受けた仙腸関節障害例
（60歳代女性） 74
コラム 手術をすすめない 〈井須豊彦〉 75
症例4 手術合併症の話を聞いて怒った症例
（50歳代男性） 75
2．手術合併症を含め，手術の悪い点を強調 77
3．家族の同伴が必要 80
コラム 家族の同意が必要 〈井須豊彦〉 80
症例5 同意書作成時に手術が恐ろしくなり
手術を中止した症例（40歳代男性） 80
症例6 手術同意書作成時に家族の同席が不可能であった
ため，大学病院を紹介した症例（60歳代男性） 81
4．セカンドオピニオンを積極的にすすめる 83
症例7 セカンドオピニオンとして長女が居住する
市の大学病院を紹介した症例（60歳代男性） 83
コラム 最先端治療の問題点─推進派はいつの時代も
よい話ばかり強調します 〈井須豊彦〉 85
症例8 最先端の手術を気楽に受けた症例（50歳代男性） 85
5．手術治療決定後にしなければいけないこと 86
コラム 手術前のチェックポイント─休薬が必要な薬剤，
全身麻酔が困難な状態等 〈菅原 淳〉 86
Coffee Break 私の手術件数ならびに手術内容の変遷
〈井須豊彦〉 88
第5章 手術後の外来診察 91
1．退院後の初回診察（脊椎単純撮影，CT撮影後） 91
2．術後MRI撮影後の診察 92
症例1 腰椎術後の再発と思われた胸椎黄色靭帯骨化症例
（70歳代女性） 93
症例2 頸椎症性神経根痛と手根管症候群のdouble crush
症候群を呈した症例（60歳代女性） 93
症例3 腰椎術後に合併した仙腸関節障害例
（70歳代女性） 94
3．術後の経過観察 95
症例4 頸椎前方固定術後3年目に固定隣接椎間に
椎間板ヘルニアが発生した症例（60歳代女性） 96
症例5 腰椎椎間板ヘルニア術後6年目に腰椎椎間板
ヘルニアが再発した症例（50歳代女性） 97
症例6 腰椎分離症術後に発生した腰痛，下肢痛の原因が
絞扼性上殿皮神経障害と絞扼性腓骨神経障害
であった症例（30歳代男性） 98
コラム 脊椎脊髄外来における鍼治療の役割 〈佐藤雅美〉 100
コラム 腰椎術後の医原性分離 〈森本大二郎〉 102
コラム 難治性のしびれ，痛みに対する薬物治療
ならびに脊髄刺激法 〈金 景成〉 103
コラム 腰椎術後に残存あるいは増悪する
腰痛の原因とその対策 〈森本大二郎〉 106
第6章 外来診療をスムーズに行うためのコツ 108
1．外来スタッフとの連携 108
症例1 医療スタッフの連携が患者の信頼を得た
頸椎症例（40歳代男性） 108
2．病気ならびに医療情報の提供 109
症例2 外来の待合室に掲載している足根管症候群の
ポスターをみて，足根管症候群と自己診断した
症例（60歳代女性） 109
症例3 病気のパンフレットをみようとしない
腰部脊柱管狭窄症例（70歳代女性） 110
3．リスクマネジメント 110
症例4 外来スタッフに患者，家族が本心を打ち明け
手術が回避できた症例（70歳代女性） 110
症例5 外来受付の職員には本音を言うものであると
実感できた症例（60歳代男性） 111
第7章 外来診察時の心得 112
1．私は脳神経外科医である─頭のてっぺんから足先までの神経の
病気を診察，治療する外科医である─ 112
症例1 多くの病院で診断が困難であった
足根管症候群例 112
2．外科医は神様ではない 113
症例2 腰椎術後に「神の手」と言われた症例
（70歳代女性） 113
3．地方都市に勤務する脳神経外科医であることを自覚すべき 114
症例3 患者本人のみの話を信じなくてよかった症例
（60歳代男性） 114
4．外科医を継続するコツ 115
症例4 患者，外科医，看護師が一致団結して治療した
腰椎術後硬膜外膿瘍症例（60歳代女性） 115
第8章 おわりに─時代おくれの診察，治療を目指して 117
