今回の医療講演会をデーター資料とさせていただきたく、お手数ではございますがアンケートにご協力をお願いします。（この用紙は集計後、裁断機により廃棄いたします。）　

１．あなたの年令と性別に○でかこんで下さい。　　　　
　年令：　１０代 ・２０代 ・ ３０代 ・ ４０代 ・ ５０代 ・ ６０代 ・ ７０代以上　　　　
　性別：　　　男性　　・　　女性　

２．どちらから来られましたか？おおまかな地名を書いて下さい。　
　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　（　例：中標津町　　：　川北　：　西春別　）
　所在地（地名）　

３．今回の医療講演会を何で（どこで）知りましたか？（○は複数でもいいです）
　：中標津町広報誌　：　チラシ　：　友人、知人　：　家族から聞いて　：　文化会館窓口　
　：北海道新聞　：　釧路新聞　：　月刊新根室　：　タウン誌ビギナー　：　農協ファックス　
　：その他（　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　）　

４．当主催の医療講演会を受講した年度を○でかこんで下さい。　
　：平成１４年（１回目）　・平成１５年（２回目）　・平成１６年（３回目）・今回が初めて。

５．医療講演会を受講した理由は何でしょうか？番号を○でかこんで下さい。　　　　　　　　　　　　　　　　　　（○は複数でもいいです）　　
　１．じびれ・痛みなどで不自由しているので。　　
　２．脊椎・脊髄の治療について知りたくて。　　
　３．脳卒中のことを知りたくて。　　
　４．脳神経外科治療の知識を知っておきたい。　　
　５．家族や知人に病状でなやんでいる人がいるため。　　
　６．知人・友人・家族にすすめられて。　　
　７．その他（　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　）　

６．来年の脳神経外科医療で知りたい内容は？○でかこんで下さい。（複数でもい　いです）　　
　１．手足腰のじびれ・痛み・歩行困難などの治療。（頸椎・脊椎・脊髄・ヘルニア）
　２．脳卒中（くも膜下出血・脳出血・脳梗塞）　　
　３．脳神経外科医療で上記以外で行っている治療など。　　
　４．脳神経外科医療であれば、内容はなんでもいい。　　
　５．その他（　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　）　

７．講演開催時間について。（○でかこんで下さい。）　　
　１．午後１時から２時ごろからの開演時間が良い。　　
　２．午後５時ごろからの開演時間が良い。　　
　３．どちらでも良い。　

８．ご意見・ご希望・要望・ご感想を書きください。（どんな事でもいいです。）