今後の医療講演会を企画する参考資料とさせていただきたく、お手数ではございますが
アンケートにご協力をお願いします。（この用紙は集計後、裁断機により廃棄し企画参考
以外に使用することはありません。）

　１．あなたの年令と性別に○でかこんで下さい。
　　　　年令：　１０代 ・２０代 ・ ３０代 ・ ４０代 ・ ５０代 ・ ６０代 ・ ７０代以上
　　　　性別：　　　男性　　・　　女性
　２．どちらから来られましたか？おおまかな地名を書いて下さい。
　（　例：中標津町市街
　　住所
　３．今回の医療講演会を何で（どこで）知りましたか？（○は複数でもいいです）
　：中標津町広報誌：チラシ：友人、知人：家族から聞いて
　：北海道新聞：釧路新聞：月刊新根室：商工会広報誌：文化会館情報
　：その他（　　　　　　　　　　　　　　）
　４．当主催の医療講演会を受講した年度を○でかこんで下さい。
　　：平成１４年度（１回目）　・平成１５年度（２回目）　・今回が初めて。
　５．医療講演会を受講した理由は何でしょうか？番号を○でかこんで下さい。
　　１．じびれ・痛みなどで不自由しているので。
　　２．脊椎・脊髄の治療について知りたくて。
　　３．脳卒中のことを知りたくて。
　　４．脳神経外科治療の知識を知っておきたい。
　　５．家族や知人に病状でなやんでいる人がいるため。
　　６．知人・友人・家族にすすめられて。
　　７．その他（　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　）
　６．本日の医療講演会の感想をお聞かせください。○でかこんで下さい。
　　１．脳神経外科医療の内容が、少しでも理解ができて良かった。
　　２．脳神経外科医療の事が、聞けて良かった。
　　３．内容がむずかしくて、よくわからない。
　　４．その他（　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　）
　7．来年の医療講演会でしてほしい内容は？○でかこんで下さい。（複数でもいいです）
　　１．手足腰のじびれ・痛み・歩行困難などの治療。（頸椎・脊椎・脊髄・ヘルニア）
　　２．脳卒中（くも膜下出血・脳出血・脳梗塞）
　　３．脳神経外科医療であれば、内容はなんでもいい。
　　４．その他（　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　）
　８．ご意見・ご希望・ご感想などを、お書きください。

　９．今回の受講内容を○でかこんで下さい。
　　１．演題１の磯部先生だけを、受講した。
　　２．演題２の井須先生だけを、受講した。
　　３．磯部先生・井須先生の両方を受講した。

ご協力ありがとうございました。　　　　　　　　　　　　なかしべつヨサコイ実行委員会