今後の医療講演会を企画する参考資料とさせていただきたく、お手数ではござい
ますがアンケート にご協力をお願いします。
（この用紙は集計後、裁断機により廃棄し企画参考以外に使用することはありません。）

　１．あなたの年令と性別に○でかこんで下さい。
　　　　年令：　２０代 ・ ３０代 ・ ４０代 ・ ５０代 ・ ６０代 ・ ７０代以上
　　　　性別：　　　男性　　・　　女性
　２．あなたのご職業をお書きください。（例：酪農・水産・商工・建築・建設・自営業・無職）
　３．どちらから来られましたか？おおまかな地名を書いて下さい。
　（　例：中標津町市街例：中標津町計根別　）
　　住所
　４．今回の医療講演会を何で（どこで）知りましたか？（○は複数でもいいです）
　　：中標津町広報誌・町内会回覧板・チラシ・友人、知人、家族から聞いて
　 ：北海道新聞・釧路新聞・月刊新根室・商工会広報誌・文化会館情報
　　：その他（　　　　　　　　　　　　　　）
　５．昨年の医療講演会に来られましたか？○でかこんで下さい。
　　：昨年も受講した　　　・　　　今回が初めて
　６．医療講演会を受講した理由は何でしょうか？番号を○でかこんで下さい。
　　　　　　　　　　　　　　　　　　（○は複数でもいいです）
　　１．じびれ・痛みなどで不自由しているので。
　　２．脊椎・脊髄の治療について知りたくて。
　　３．脳卒中のことを知りたくて。
　　４．脳神経外科治療の知識を知っておきたい。
　　５．家族や知人に病状でなやんでいる人がいるため。
　　６．人にすすめられ、仕方なく来た。
　　７．その他（　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　）
　7．来年の医療講演会でしてほしい内容は？○でかこんで下さい。（複数でもいいです）
　　１．手足腰のじびれ・痛み・歩行困難などの治療。（頸椎・脊椎・脊髄・ヘルニア）
　　２．脳卒中（くも膜下出血・脳出血・脳梗塞）
　　３．脳神経外科医療であれば、内容はなんでもいい。
　　４．その他（　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　）
８．ご意見・ご希望・ご感想がありましたら、お書きください。

９．本日の会場内での音声・映像・についてお聞かせ下さい。○でかこんで下さい。
　　音　　量：　良く聞こえた　・　音が小さく聞こえづらい。その他（　　　　　　　　　　　　）
　　映　　像：　良く見えた　・　スクリーンが小さく見づらい。その他（　　　　　　　　　　　）

ご協力ありがとうございました。　　　　　　　　　　　　なかしべつヨサコイ実行委員会事務局